Aanmeldingsformulier lidmaatschap Lokaal Centraal

 
  Alle door u ingevulde gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden.
   
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode / Plaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
E-mail adres:

Meldt zich aan als (s.v.p. aanklikken wat van toepassing is):

Lid van Lokaal Centraal

Ik betaal    

Buitenlid van Lokaal Centraal

Ik betaal  

Donateur van Lokaal Centraal

Ik betaal   

De minimum bijdrage is € 12,00 per jaar. Er wordt u t.z.t. een acceptgiro toegestuurd

Na het printen kunt u in het onderstaande vlak uw handtekening plaatsen:                    


FORMULIER PRINTEN
 

 

Na ondertekening s.v.p. opsturen naar:

Lokaal Centraal
 Barth. v. d. Helststraat 35
9601CA Hoogezand